北京市门诊费用专用收据 
(普通门急诊)
实时结算:★
个人(单位):
财16139-02-01 条码
项目 金额 项目 金额 项目 金额 项目 金额
西药 中成药 中草药 化验
放射 B超 CT 核磁
检查费 医疗费 材料费 手术费
输氧费 输血费 正畸费 镶牙费
司法鉴定 其它
人民币(大写)
收费员 NO 日期
 (1) 个人现金支付金额
(7) 医疗保险基金支付金额
 (13) 个人自付、自费金额
 (2) 个人账户支付金额

 (8) 门诊大额支付


 (14) 自付一
 (3) 个人账户余额
 (9) 退休补充保险支付

 (15) 起付金额           *
(4) 医疗保险范围内金额  *
 (10) 残疾军人补助支付
 (16) 超大额封顶金额  *
(5) 累计医保范围内金额  *
 (11) 公务员补助支付
 (17) 自付二                         *
(6)年度门诊大额累计支付*
 (12) 年度门诊大额余额
 (18) 自费                            *
人员类别:   军残等级     医院类型
说明:请按照纸制单据输入兰色文本框内信息,同时选择符合自己的医保条件,退费的请填写原交易发生时的情况。
红色*号的文本框为必填项,鼠标移至计算结果列,显示计算规则。本结算以2010年5月1日后政策为基准。
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  您享受政策如下
(19) 起付线
(20) 门诊大额封顶线
20000.00
(21)门诊大额报销比例
(22)退休人员补充险报销比例
(23)军残险报销比例