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医保新增513种可报销药品

2017-08-30

  来自:(北京日报)

  9月1日起,又有513种药品可以医保报销了。30日,市人力社保局宣布,将国家药品目录新增的477种药品和国家组织谈判的36种药品全部纳入本市医保报销范围,进一步减轻患者医疗费用负担。此外,本市同步调整门诊特殊病病种,扩至11种,仅此一项每年就将为大病患者减负约3.5亿元。

  今年上半年,人力资源和社会保障部发布2017年版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。“国家目录”新增药品全部纳入本市医保报销药品目录。市人力社保局有关负责人介绍,新增药品共513种,包括477种新增药品和36种国家谈判药品。其中,既包括治疗肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15种抗癌靶向药,也包括“利拉鲁肽”“托伐普坦”等治疗糖尿病、肾病、心血管病等慢性病的药物,同时还包括小儿热咳口服液、小儿腹泻散等50多种儿童用药。

  36种国家谈判药品包括31种西药和5种中成药,大部分是需要长期门诊治疗、费用较高的药品,年均治疗费用在7万到10万元左右,患者普遍反映负担较重。这36种“贵药”经国家统一谈判,纳入报销范围,药品价格平均降幅40%,最高降幅达70%。“曲妥珠单抗”“利妥昔单抗”“硼替佐米”“来那度胺”等多种社会比较关注、参保人员需求迫切的肿瘤靶向药均位列其中,列入“十二五”以来国家重大新药创制专项的“西达本胺”“康柏西普”“阿帕替尼”等药品,9月起也可报销。

  今天起,市民可登录市人力社保局网站,查询医保报销新增药品名称。

  马上就访

  违规报销可实时监测

  医保增加报销药品后,医保基金负担将加重,如何避免违规报销?

  市人力社保局有关负责人介绍,医保部门将按照“坚守底线、突出重点、完善制度、引导预期”的要求,坚持三医联动,进一步规范医疗行为,减少医保基金浪费。

  针对定点医疗机构,利用全市2188家定点医疗机构建立的门诊医生工作站,不断完善门诊信息标准化,规范上传数据,并进行计算机辅助审核;同时建立五项实时监控指标,将疑似存在不合理使用的数据添加可疑标识,由审核人员进行重点关注和审核。

  针对参保人员,将建立个人就医信息监控预警功能,设立就医频次、费用累计、重点监控等九个监控指标,发现问题及时约谈,对确实有违规的参保人员进行警告、追回费用、改变结算方式等处理。

  针对定点医疗机构中提供医保服务的医师,通过“大数据”综合分析医师的诊疗行为,筛选出不合理诊疗用药导致医保基金浪费的医师名单,情节严重的,可停止其开具处方的费用报销,打击“大处方”“滥开药”。

  配套措施

  门诊特殊病种扩至11种 一年为患者减负3.5亿元

  明天起,本市同步调整门诊特殊病病种,扩至11种,仅此一项每年就将为大病患者减负约3.5亿元。

  同步调整门诊特殊病种

  2001年起,本市建立“门诊特殊疾病”制度,部分需要长期门诊治疗、费用较高的大病患者,其门诊治疗的相关费用,按照住院报销比例和报销限额执行,且360天内只收取一个起付线。目前,本市规定的门诊特殊病范围已达9种,分别是恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗。

  为使此次纳入报销范围的36种谈判药品更好的服务于重病患者,明天起,本市同步调整门诊特殊病病种范围,将现有门诊特殊病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”,同时新增“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”,至此,本市门诊特殊病病种达11种。

  几字之差大幅减负

  有关负责人介绍,从“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”到“恶性肿瘤门诊治疗”,几字之差,扩大了此类患者的门诊治疗范围,调整后,恶性肿瘤患者的门诊治疗,将在现有放化疗用药报销范围的基础上,新增加42种药品,其中包含15种靶向治疗药品和国家新增品种中的相关药品。

  以退休人员为例,治疗乳腺癌的靶向药“曲妥珠单抗(赫赛汀)”,国家谈判前,年均药品费用约23万元,全部自费;谈判后年均药品费用约9万元,纳入门诊特殊病报销后个人每年负担约为1万元。治疗“多发性硬化”的靶向药“重组人干扰素β-1b(倍泰龙)”,国家谈判前,年均药品费用个人负担近15万元;谈判后年均药品费用约10.6万元,纳入门诊特殊病报销后退休人员个人负担约为1.2万元,大大减轻患者的医疗费用负担。

  据测算,此次门诊特殊病政策调整后,每年将为大病患者减轻医疗费用负担约3.5亿元。

  门诊特殊病审批变备案

  自去年11月起,本市简化门诊特殊病审批流程,由“审批”变“备案”。患门诊特殊病的参保人员可以直接在所选的特殊病定点医院填写申报表,由医师签字后,持社保卡到医院医保办公室办理备案手续,实现申报、备案、待遇查询及治疗等手续“一站式”完成,无需再到单位、经办机构办理,大大减轻患者及家属往返奔波之苦。

  对于异地安置或长期派驻外地工作人员,患门诊特殊病选择异地定点医院时,可持社保卡、诊断证明及申报表到参保区医保经办机构办理备案手续。 

  目前,本市已有近5.4万门诊特殊病患者按简化流程进行申报。

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