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人社部出新规异地就医结算更便利

2018-01-31

  来自:(北京劳动就业报)

  去年1229日,人社部办公厅、财政部办公厅印发了《关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》(以下简称《通知》),对定点医疗机构、备案手续和流程、退费管理等方面做出规定,并明确异地就医跨年度费用结算办法。北京市医保中心表示,北京将按照人社部要求做出调整,为北京市异地就医患者提供方便。

  鼓励基层医院入直接结算定点

  在全国范围内推进基本医保跨省异地就医住院费用直接结算,是2017年《政府工作报告》明确的重点任务和民生承诺。

  据人社部数据显示,截至20171231日,全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接,全国跨省定点医疗机构已有8499家。90%以上的三级定点医疗机构已联接入网,超过80%的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。

  异地就医直接结算工作取得了阶段性成果。《通知》进一步提出,将加快扩大基层定点医疗机构覆盖范围,具体来讲,“在前期承担异地就医任务重的定点医疗机构基本纳入的基础上,加快将更多符合条件的基层医疗机构纳入跨省异地就医定点医疗机构范围。”

  对此,《通知》还明确了时间点,“在20182月底前,确保每个县区至少有1家跨省异地就医定点医疗机构。并鼓励有条件的省份,采取有效措施,推进异地就医需求人员多的乡镇的医疗机构接入。”这意味着全国将有更多的定点医疗机构接入跨省结算网络。

  据介绍,目前,北京市有床位的医院均已纳入异地直接结算定点,600多家定点医疗机构中,既包括三级医院,也包括社区、乡镇卫生服务中心。

  异地就医不再限制两家定点

  此前,人社部社保中心副主任黄华波曾表示,跨省异地就医直接结算要分“三步走”:第一步先备案,就是要求参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息;第二步选定点,就是说群众需要选择定点医疗机构;第三步一定要持卡就医,是说患者一定要持卡办理入院和结算。

  《通知》的发布让“三步走”有了新变化。《通知》规定,“参保地需在20182月底前落实直接备案到就医地市或省份的要求。备案时选择的就医地,其所有辖区均为有效备案地区。原则上,备案到省本级或省会城市的,省本级和省会城市的所有跨省异地就医定点医疗机构都可以支持直接结算。”

  据介绍,此前,参保人办理备案时要选择两家定点医疗机构,到异地就医时,只能在这两家机构直接结算。现在变成直接备案到就医地,而就医地所有定点都支持直接结算。举个例子来说,如果您是北京人居住在天津,办理异地备案选择了天津作为就医地,那么天津市内所有定点医疗机构都可以实现直接结算,这让异地就医的患者选择医院范围更广了。

  针对备案手续的简化,《通知》还提出,各地要切实精简备案手续,优化备案流程,扩充备案渠道,为参保人提供窗口、网站、电话传真、手机APP等多种服务渠道,方便群众备案。此外,还规范了备案有效期限。备案有效期内办理入院手续的,无论本次出院日期是否超出备案有效期,均属于有效备案。鼓励各地积极探索针对不同人群制定不同的备案有效期。

  据介绍,针对此次提出的备案手续新规,北京市正在研究相关情况。

  就医地可调剂使用预付金

  异地直接结算涉及到异地之间的基金流动。此前,跨省之间的费用均由就医地垫支,无疑增大了就医地经办机构或定点医疗机构的财务负担。为了加快资金周转,《通知》首次提出就医地可调剂使用预付金。

  据了解,预付金制度是由人社部与财政部共同建立的,首先,需要各省建立跨省异地就医财政专户,然后,人社部门根据往年跨省异地就医费用的支出情况,以2个月的支出额为预付额度,通过财政专户相互预拨,每月定期由就医地经办机构与定点医疗机构结算,国家平台统一进行跨省清算。

  为了充分发挥预付金的作用,用好用活预付金,《通知》提出,就医地可调剂使用预付金。具体来讲,“可调剂使用各参保地的预付金,但仍需依据权责发生制原则按参保地进行明细核算。”此外,《通知》还再次强调要及时调整预付金额度。参保省份预付金出现红色预警时,就医省可及时发起基金紧急调增申请,人社部社保中心医疗保险异地就医结算管理中心确认并通知参保省按时限完成预付金调增。参保省应按时限要求将调增的预付金额度拨付到就医省。对长期拖欠预付金和清算资金的参保省,就医省可视情况向人社部中心提出申请终止该参保省的直接结算业务。

  据了解,北京市一些知名医院吸引了大量异地就医患者,在为外地患者提供医疗服务的同时,也面临着资金周转的压力,此举有望缓解这些医院的垫资压力。

  跨年度费用须一笔整体结算

  在这项规定没出台前,如果有患者住院正赶上跨年,其参保地对跨年度费用要求两次结算的话,医院就不得不重复办理住院手续,为了让费用报销符合参保地医保政策,要在1231日为患者办理出院手续,11日再次办理住院手续。这样在报销的时候,费用就分别在两个年度内,占用两个医疗年度内的报销额度。

  此次,《通知》明确了异地就医跨年度费用结算办法,为了方便参保人,今后,跨年度住院不再分成两笔费用结算,“就医地对于参保人住院治疗过程跨自然年度的,应以出院结算日期为结算时点,按一笔费用整体结算,并将医疗费用信息传回参保地。”

  针对费用结算的参保地,《通知》规定,“参保地需尽快明确跨年度费用结算办法。可以按一笔费用整体结算;也可以计算日均费用后,根据跨年度前后的住院天数,将住院医疗费用分割到两个年度,确定基金和个人费用分担额度。”

  此外,《通知》还对异地就医退费管理做出规定,“在跨省定点医疗机构出院时完成直接结算的,不允许因待遇差等原因给参保人办理退费。就医地应在参保人出院结算后5日内将医疗费用明细上传国家异地就医结算系统,确保上传明细及时、精确、完整。”

  据了解,北京市的医保系统已经实现跨年度费用一笔结算,此前,北京市医保部门已经考虑到这个问题,直接在系统中设置了这样的功能,前台一笔结算,后台自动拆分,这样既方便了患者和医院,也符合医保报销政策。

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